（以下は，志願学部が文学部，教育学部，経済学部，医学部医学科，歯学部及び薬学部の場合のみ記入してください。） 4 学業における特記事項 職印 氏 名 ※ ㊞ 下記の者を，貴学のAO入試Ⅲ期志願者として責任をもって評価します。 また，下記の者が経済学部（理系），医学部医学科，医学部保健学科（看護学専攻を除く。）及び歯学部を志願する場合には，志願学部において指定された高等学校等在学時の科目（13，15～17ページ参照）を履修している（履修中も含む。）ことを証明します。 1 志願者氏名等 2 志願学部等 3 入学意志の確認 5 人物所見 必ず両面印刷してください。 令和6年度（2024年度） 東北大学AO入試Ⅲ期 （高等学校等において作成後，厳封願います。） ※印の欄は記入しないでください。 東北大学総長 殿 フリガナ 志 願 学 部 この学生募集〔東北大学AO入試Ⅲ期〕は，志願者が東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は必ず入学することを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。 確認後，下欄の□にチェックしてください。 東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は，必ず入学することを確認した。 （注）記入にあたっては，裏面の「記入上の注意事項」を参照してください。 志願区分・系・専攻・学科 （経済学部，理学部・医学部保健学科・工学部志願者のみ記入） 経済学部（ 系） 理学部（ 系） 保健学科（ 専攻） 工学部（ 学科） 学部 学校名 学校長名 作成者 所在地 〒 電話番号 性別 男・女 年 月 日生 職名 氏名 生年月日 令和 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 年 月 卒業（修了）見込 志願者評価書
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