※ 東 北 ⼤ 学 総 ⻑ 殿 令和7年度（2025年度）東北大学AO入試Ⅱ期 （⽣年⽉⽇ 平成 ※印の欄は記⼊しないでください。 年 ⽉ ⽇⽣，性別 男・⼥） 出願基準を参考にして，「総合的な探究の時間」や理数探究等において取り組んだ課題研究，学校内の活動（部活動[⼤会成績を含む]，⽣徒会活動，研究発表など），学校外の活動（留学，論⽂その他各種コンテストやコンクール，ボランティアなど）及び資格取得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を最⼤3件まで選択し，あなたにとって重要度の⾼いものから順に記載してください（グループで達成した活動実績の場合には，あなたが果たした役割を明確にしてください）。活動の成果や取得した資格などを⽰すもの（表彰状，新聞などの記事，英検・TOEFL®TEST・TOEIC®などの成績証明書，各種資格取得証明書など。いずれも写し・A4判）がある場合は，資料番号欄に記⼊した番号を付し，報告書に添付してください。 ※ ⾃筆(鉛筆書きは不可)⼜は⽂字⼊⼒して作成したものを提出してください。 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP及びTOEICはETSの登録商標です。 ■ 活動実績1 名称 活動の時期 概要の説明 資料番号 ■ 活動実績２ 名称 活動の時期 概要の説明 資料番号 ■ 活動実績３ 名称 活動の時期 概要の説明 資料番号 記載のとおり相違ありません。 志 願 者 ⽒フリ 名ガナ 記載事項確認者 職 名 ⽒ 名 (法 学 部 志 願 者 ⽤) 令和 法学部志願者のみ提出 年 ⽉ ⽇ ㊞ （志願者評価書作成者と同じことが望ましい。） 活 動 報 告 書
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