記載事項確認者 職名 ※ 志願する専攻 出願基準を参考にして，「総合的な探究の時間」や理数探究等において取り組んだ課題研究，学校内の活動（部活動［大会成績を含む］，生徒会活動，研究発表など），学校外の活動（ボランティア，作文，論文その他各種コンテストやコンクール，留学など），現在までにあなたが達成した主な活動実績を5件選択し，あなたにとって重要度の高いものから順にできるだけ具体的に記載してください。（部活動の大会成績など，同じ種類の活動は1つの活動実績にまとめてください。グループで達成した活動実績の場合には，あなたが果たした役割を明確にしてください。）また，活動の成果や取得した資格等を示すもの（表彰状，新聞等の記事，英検・TOEFL®TEST・TOEIC®等の成績証明書，各種資格取得証明書等。）がある場合は，その写し（A4判）に資料番号を付し，本報告書に添付してください。 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP及びTOEICはETSの登録商標です。 ■ 活動実績1 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 フリガナ 志願者氏名東北大学総長 殿 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 ■ 活動実績2 記載のとおり相違ありません。 専攻 （生年月日 平成 年 月 日生，性別 男・女） 氏名 ㊞ （志願者評価書作成者と同じことが望ましい。） 令和 年 月 日 必ず両面印刷してください。 令和7年度（2025年度） 東北大学AO入試Ⅱ期 医学部保健学科志願者のみ提出 裏面につづく ※印の欄は記入しないでください。 活 動 報 告 書 （医学部保健学科志願者用）
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