令和7年度（2025年度） 東北大学科学オリンピック入試 ※印の欄は記入しないでください。 職印 ※ 氏 ㊞ 1 志願者氏名等 2 志願学部等 系 3 入学意志の確認 4 所見 本様式は両面印刷してください。 フリガナ 名 志願学部 理 学部 東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は，必ず入学することを確認した。 東北大学総長 殿 下記の者を，貴学の科学オリンピック入試志願者として責任をもって評価します。 この学生募集〔東北大学科学オリンピック入試〕は，志願者が東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は必ず入学することを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。 確認後，下欄の□にチェックしてください。 （高等学校等において作成後，厳封願います。） 性別 男・女 平成 年 月 日生 志願系 学校名 学校長名 作成者 電話番号 （ ）（ ）（ ） 職名 氏名 所在地 〒 生年月日 令和 年 月 日 令和 年 月 卒業（修了）見込 志願者評価書
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