－31－切り取り線本学受験票及び出願確認票（提出用）記載内容修正用紙山陽小野田市立山口東京理科大学広報課宛 FAX 0836－39－9249 「本学受験票」記載の氏名等に誤りがある場合やインターネット出願後に住所や電話番号等に変更が生じた場合は、以下の点に注意して、FAX又ははがきにて必ず本学へご連絡ください。電話での訂正はできません。●FAXでの修正下記枠内に必要事項と訂正内容を記入し、この用紙をそのままFAXで送信してください。●郵送での修正下記枠内に必要事項と訂正内容を記入して切り取り、はがきに貼付して本学まで送付してください。【送付先】〒756-0884 山口県山陽小野田市大学通１－１－１ 公立大学法人山陽小野田市立山口東京理科大学広報課行※お急ぎの場合はFAXでの修正をお願いいたします。〈注意事項〉①志望学部、志望学科、選抜方式、試験場 等の変更は一切認められません。②本学は修正用紙を受け取ると、登録され ているデータの修正を行います。 ただし、データ修正があった場合も「本 学受験票」記載事項は原則インターネッ ト出願時のものになります（登録データ のみ修正）。「本学受験票」の訂正につ いては、工学部一般選抜学生募集要項13 ページを参照してください。③改姓等の理由により、調査書等記載の氏 名と異なる場合には本人であることを証 明する書類（戸籍の一部事項証明書、戸 籍抄本等）を添付してください。右枠内を記入し、この用紙をＦＡＸするか、点線で切り取ってはがきに貼付して送付してください。記載内容の修正●志願者情報（必ず記入してください）●正（訂正内容）昭和平成フリガナ氏 名電 話生 年月 日受験番号 又は整理番号（ ）●誤（記載内容）訂正内容訂正内容
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