－32－山陽小野田市立山口東京理科大学入学金市内枠申請書切り取り線山陽小野田市立山口東京理科大学長 殿 2021年度山陽小野田市立山口東京理科大学入学金市内枠を申請いたします。【申請者】【申込み資格について】 1.入学手続き完了日の6ヶ月前から引続き、山口県山陽小野田市内に住所を有している者に✓□して ください。 □ 本人 □ 1親等以内の親族 2.山口県山陽小野田市の住民になった日 （1.で双方ともに✓□の場合、より長く住民である方を記入してください。） 西暦 年 月 日志願者氏名志望学科現 住 所保護者住所保護者氏名工学部 学 科〒〒印印
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