【出願書類ではありません】 令和 年 月 日 検定料返還請求書 富山大学長 宛 請求者（志願者） フリガナ 氏 名 ○印 富山大学へ ため，下記のとおり検定料の返還を請求いたします。 ※返還時の振込手数料は，第１段階選抜不合格者を除いて受取人負担とします。 請求金額 金 円 振込先金融機関名 支店名・出張所名等 支 店 出張所 預金種目 普通・当座・その他（ ） 口座番号 口座名義 フリガナ 請求者との続柄 氏名 受付番号 インターネット出願サイトの受付番号を必ず記入してください。 住所 〒 － 電話番号 （ ） － ・出願しなかった ・二重に払い込んだ ・多く払い込んだ ・出願受付後に本学が課す大学入学共通テスト受験科目の不足等により出願無資格者となった ・第１段階選抜で不合格となった － 83 －
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