氏 志望学部 学科・専攻等 フリガナ 名 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 学 歴 ・ 職 歴 小学校 年 月入学 中学校 年 月入学 高等学校 年 月入学 資 格 （記載事項のある方は、取得年月日及び資格の名称を記載してください。） 就業状況 （就職予定者は、本学入学後の就業計画等を記入してください。） ※必ず黒のボールペンを使用し、自筆で記入してください。 ※A4サイズで両面印刷してください。 学部 年 月卒業 年 月卒業 年 月卒業 学科 学校名・学科名・職場名等 専 攻 コース 性別 男 ・ 女 令和５年度愛知県立大学 社会人特別選抜 志願理由書
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