望学フ氏リガ生年月現住 志部 学科・専攻等 メールアドレス 氏名 連絡先 （日本国内） 住所 氏名 父母又は これに 代わる者 住所 区 分 初等教育 中等教育 （中学校相当） 中等教育 （高等学校相当） 国際バカロレア資格等の資格取得年月 年 月 （該当者のみ記入） ※自筆により作成する場合は、必ず黒のボールペンを使用してください。 ※パソコン入力により作成する場合は、記入欄のサイズやレイアウトを変更しないでください。 ※A4サイズで両面印刷してください。 ナ 名 日 年 月 日生 （ 歳） 〒 所 〒 〒 学 歴 学 校 名 学部 TEL（ ） － 志願者との続柄 TEL（ ） － 志願者との続柄 TEL（ ） － 学校所在国名 学科 入学／卒業（修了）年・月 入学 ・ 卒業 ・ 入学 ・ 卒業 ・ 入学 ・ 卒業 ・ 入学 ・ 卒業 ・ 入学 ・ 卒業 ・ 専 攻 コース 性別 男 ・ 女 令和７年度愛知県立大学 帰国生徒特別選抜 志願理由書
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