望学フリガ氏国現住 同所在費及 志部 学科・専攻等 メールアドレス 今後3か月間の連絡先 （住所・電話番号） （日本国内に限る） 出身学校名 （高等学校相当） 日本語の学習歴 年 月 国際バカロレア資格等の資格取得年月 年 月 （該当者のみ記入） 年 月 ※自筆により作成する場合は、必ず黒のボールペンを使用してください。 ※パソコン入力により作成する場合は、記入欄のサイズやレイアウトを変更しないでください。 ※A4サイズで両面印刷してください。 ナ 名 籍 所 〔事前審査結果の通知・合格書類の送付など、本学から連絡する場合の連絡先〕 〒 地 び 学滞在費等の出所 学 歴（小学校入学以降、卒業・中退など年代順に記入） 学部 男 ・ 女 ビザの取得状況 （該当に○） TEL（ ） － 職 歴 学科 性別 生 年 月 日 有 （在留資格： ） ・ 無 専 攻 コース 年 月 日生 （ 歳） 令和７年度愛知県立大学 外国人留学生特別選抜 志願理由書
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