氏住 年 月 日本留学試験受験番号 フリガナ 身元引受人 （日本国内） ※自筆により作成する場合は、必ず黒のボールペンを使用してください。 ※パソコン入力により作成する場合は、記入欄のサイズやレイアウトを変更しないでください。 ※A4サイズで両面印刷してください。 ※いずれか1つの受験番号を必ず記入してください。 複数回受験した場合でも申告は1回に限ります。 （日本留学試験を受験していないと出願できません。） 名 〒 所 2023年度 第1回日本留学試験（ 6月実施）受験番号 2023年度 第2回日本留学試験（11月実施）受験番号 2024年度 第1回日本留学試験（ 6月実施）受験番号 取 得 免 許 ・ 資 格 等 TEL（ ） － 入学の目的及び学習計画の概要
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