※年月3日〒－☎－－☎－－３男女注１）（１）または（２）のいずれか該当する出願資格の欄のみ記入してください。志望する学科の番号を○で囲んでください。合格通知書の送付や緊急時の連絡ができる住所・電話番号を記入してください。〔記入必須〕○○方・△△アパート×号室など詳しく記入してください。該当する数字を○で囲んでください。何も記入しないでください。第二連絡先は、合格通知受信場所に連絡がとれないときのための連絡先です。 差し支えなければ備考欄に氏名欄の方の志願者との続柄などを記入してください。 必ず、Ｈ－３票（検定料納付証明書）を貼付してください。令和７年度 青森県立保健大学 入学志願票0310804青森県立保健（フリガナ）志 望 学 科１ 看 護 学 科２ 理学療法学科３ 社会福祉学科志 願 者 氏 名合 格 通 知受 信 場 所第 二 連 絡 先（１）（２）注１）出願資格（１）、（２）のうち、いずれか該当する方の欄のみ記入してください。 ※印の欄には何も記入しないでください。 注２）ゆうちょ銀行を利用される場合、「ゆうちょ銀行専用の振替依頼書（お客さま控）」原本をＡ票の裏面に必ず貼付してください。（控えが必要な場合は、コピーを手元においてください。）（所在都道府県名： ）フリガナ受 験 地１ 青 森アオモリ タロウ青森 太郎0308505都道府県アオモリ マナブ青森 学氏 名〒 －都道府県＜高等学校等名＞１ 国立２ 公立３ 私立高等学校＜卒 業 等＞１ 卒業見込み２ 卒 業＜出願資格＞１ 文部科学大臣の指定した者２ 高等学校卒業程度認定試験 合格（旧規程による大学入 学資格検定合格を含む。）３ その他生年月日昭和・平成（市外局番）＊携帯電話も可区市郡備 考（市外局番）＊携帯電話も可区市郡＜課 程＞＜学 科＞１ 全日制２ 定時制３ 通信制１ 普通科２ 理数科３ 農業科４ 工業科５ 商業科６ 家庭系学科７ 看護系学科８ 福祉系学科９ 総合学科０ その他＜卒 業 年 月＞昭和・平成・令和 年 月＜資格取得年月＞昭和・平成・令和 年 月受 験 番 号61120902345○○○○（ 方）017823○○○○（ 方）H－３票（検定料納付証明書）貼付欄※金融機関の収納印があることを必ず確認のうえ、はがれないようにしっかり貼り付けてください。注２）＜健康科学部＞Ａ票 本学所定の用紙に記入してください。 １．書類への記入は黒色ボールペン又は黒色インクを使用してください。 ２．本文は楷書、数字は算用数字を用い、正確明瞭に記載してください。 ３．※印の欄には何も記入しないでください。【特別選抜（社会人・学士選抜）】青森青森青森八戸浜館字間瀬○番○号△△アパート×号17―15―青葉○丁目○番○号続柄：弟Ⅳ 出願書類の記入例及び記入上の注意
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