※年月日－－－－☎－－7年年3月和□年月3☎（市外局番）＊携帯電話も可男女〒青森〒8505030都道青森府県✓令□□令和志望する学科の番号を○で囲んでください。合格通知書の送付や緊急時の連絡ができる住所・電話番号を記入してください。〔記入必須〕○○方・△△アパート×号室など詳しく記入してください。何も記入しないでください。第二連絡先は、合格通知受信場所に連絡がとれないときのための連絡先です。 差し支えなければ備考欄に氏名欄の方の志願者との続柄などを記入してください。 必ず、Ｈ－３票（検定料納付証明書）を貼付してください。令和７年度 青森県立保健大学 編入学願書青森県立保健健康福祉青森県立保健Ａ票アオモリ ハナコ青森 花子アオモリ マナブ青森 学令和5青森八戸浜館字間瀬○番○号△△アパート×号―16―16６７0902345○○○○017823○○○○＜健康科学部＞志 願 者 氏 名合 格 通 知受 信 場 所第 二 連 絡 先出願資格〔 〕内は該当部分を○で囲むこと。学 歴職 歴注）ゆうちょ銀行を利用される場合、「ゆうちょ銀行専用の振替依頼書（お客さま控）」原本をＡ票の裏面に必ず貼付してください。（控えが必要な場合は、コピーを手元においてください。）（フリガナ）志 望 学 科（番号に○をしてください）１ 社会福祉学科（２年次編入）２ 栄養学科（２年次編入）0310804都道府県〔国立／公立／私立〕〔大学／短期大学／高等専門学校／専修学校〕年次 在学中年 月年 月年 月年 月年 月年 月フリガナ氏 名生年月日昭和・平成区市郡備 考（市外局番）＊携帯電話も可区市郡青葉○丁目○番○号学部学科課程〔卒業（修了）／卒業（修了）見込〕月 退学学士〔取得／取得見込〕高等学校卒業受 験 番 号※印の欄には何も記入しないでください。（ 方）続柄：叔父（ 方）H－３票（検定料納付証明書）貼付欄※金融機関の収納印があることを必ず確認のうえ、はがれないようにしっかり貼り付けてください。注）
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