…………記… 岩 手 大 学 長 殿 下記により事前に相談したいので，関係書類を添えて提出します。１ 志願者氏名現 住 所出身学校名２ 志望学部等名学部・学科等 ……学部 学科 コース出願区分３ 障がいの種類・程度４ 受験上特別な配慮を希望する事項・内容５ 修学上特別な配慮を希望する事項・内容６ 出身学校在学中にとられていた特別な配慮７ 日常生活の状況８ 添付書類 ⑴ 健康診断書 ⑵ その他 注１ 出身学校関係者等が記入してください。 注２ ６の「出身学校在学中にとられていた特別な配慮」については，詳細に記入してください。 注３ 本用紙に書ききれない場合には，適宜別紙に記入しても構いません。 注４ 健康診断書等の書類は，写しで構いませんので，必ず添付してください。 注５ ※欄には記入しないでください。※ 大学記入欄（出願区分を○で囲む）総合型Ⅰ ……総合型Ⅱ ……学校推薦型 ……私費外国人 ……前期日程 ……後期日程ふりがな氏名〒 －… ……課程─…49…─氏 名…（志願者との関係 ）住 所電 話 ─ ─男・女生年月日 年 月 日年 月 日生電話 － －電話 － －事前相談について
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