東北大学 令和4年度(2022年度) 特別選抜入学試験学生募集要項 科学オリンピック入試(理学部)
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※印の欄は記入しないでください。氏名・生年月日・性別 フリガナ (姓) (名) 氏 名 平成 年 月 日生 男 女 志願する系名及び系コード 出願資格出願要件となる国際科学オリンピック等の名称・成績とその取得年月日名称: 成績: 取得年月日: 志願者の連絡先 □□□-□□□□都・道 府・県電話番号( )( )( ) 携帯電話番号( )( )( ) 緊急時の連絡先 (志願者の連絡先と同じ場合は,☆印欄のみ記入してください。) 都・道 府・県 ☆(氏名)☆電話番号又は携帯電話番号()( )( ) ※誤って記入した場合は,二重線を引き,余白部分に修正内容が明確に分かるように訂正してください。訂正印は不要です。令和4年度(2022年度) 東北大学入学志願書(科学オリンピック入試) 志願学部 受験記号番号 理学部 ※ ※ ※ 写真貼付欄 正面向・上半身・無帽の3か月以内に撮影した写真(裏面に氏名を記入)を貼ってください。 (縦4cm,横3cm)メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。系名 系コード 理学部系名 系コード 数学系 1 物理系 2 化学系 3 地球科学系 4 生物系 5 高等学校等コード 学 校 名 設置者 課 程 学 科 卒業・修了(見込み)年月 その他 高等学校 中等教育学校 国立 公立 私立 1.全日制2.定時制3.通信制1.普通科 2.理数科 3.農業科 4.工業科 5.商業科 6.総合学科 7.1~6以外の学科( )学科令和 年 月 卒業(見込み) 修了(見込み) 1.高等学校・中等教育学校以外※写真票と同じ写真を貼ってください。高等学校等コードは,令和4年度大学入学共通テスト受験案内の高等学校等コード表により記入してください。

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