東北大学 令和4年度(2022年度)特別選抜入学試験学生募集要項 グローバル入試II期(理学部・工学部)
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※印の欄は記入しないでください。氏名・生年月日・性別 フリガナ (姓) (名) 氏 名 年 月 日生 男 女 志願学科・コース(志願する学科・コース名に✔印を付してください。) 学科・コース名 □化 学 科 先端物質科学コース □機械知能・航空工学科国際機械工学コース 出願資格等 高等学校等コード 海外等で取得した出願資格 海外等で取得した出願資格 に✔印を付してください。 □国際バカロレア資格□ドイツの教育制度によるアビトゥア資格□フランスの教育制度によるバカロレア資格□イギリスの教育制度によるGCE・Aレベル□WASC,CIS,ACSIから教育活動等に係る認定を受けた教育施設に置かれる12年の課程を修了した者志願者の連絡先(確実に連絡のとれる住所・電話番号等を記入してください。) □□□-□□□□都・道 府・県電話番号()( )() 携帯電話番号()()() E-mail:※誤って記入した場合は,二重線を引き,余白部分に修正内容が明確に分かるように訂正してください。訂正印は不要です。裏面へ続く 令和4年度(2022年度)東北大学入学志願書(グローバル入試Ⅱ期)志願学部 受験記号番号 学部 ※ 写真貼付欄 正面向・上半身・無帽の3か月以内に撮影した写真(裏面に氏名を記入)を貼ってください。 (縦4㎝,横3cm)メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。 設置区分 学 校 名 学 科 大学入学資格資格 取得(見込)年月 高等学校等卒業・修了 (見込)年月 国立 公立 私立 高等学校 中等教育学校 1.普通科2.理数科3.農業科4.工業科5.商業科6.総合学科7.1~6以外の学科()学科年 月 取 得 見 込 年 月 卒業(修了) 卒業(修了)見込 日本国内の連絡先(海外に在住している場合,必ず記入してください。) 又は緊急時の連絡先(日本国内に在住する場合,記入してください。) □□□-□□□□都・道 府・県氏 名(志願者との関係:) 電話番号又は携帯電話番号()()() ※写真票と同じ写真を貼ってください。高等学校等コードは,「令和4年度大学入学共通テスト受験案内」の高等学校等コード表により記入してください。 外国の学校の場合は記入の必要ありません。

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