年令和5年度（2023年度）東北大学氏名・生年月日・性別 氏 名 年 志願系・学科 理学部・工学部志願者は，志願する系・学科名及び系・学科コードを記入してください。 系・学科名 出願資格等（工学部志願者のみ） 前 令和5年度大学入学共通テスト「前国公立前期日程用」写し 現住所及び連絡先 日本国内の連絡先 （海外に在住している場合，必ず記入してください。） 選考結果の通知，受験票の送付は，すべてこの住所あてに行います。（上記現住所及び連絡先と同じ場合は記入不要) 学校教育歴 在籍した学校について記入してください。「早期卒業」等の場合は，特記事項にその旨記入してください。区分 初等教育 ・小学校中等教育 ・中学校高等教育 ・高等学校その他 国際バカロレア・アビトゥア等資格取得年月：※写真票と同じ写真を貼ってください。志願学部 ※印の欄は記入しないでください。正面向・上半身・無帽の3か月以内に撮影した写真（裏面に氏名を記入）を貼ってください。 （縦4cm，横3cm）メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。機械知能・航空工学科 電気情報物理工学科 化学・バイオ工学科 材料科学総合学科 建築・社会環境工学科 ）（ ）（志願者との関係 受験記号番号 ） 帰国生徒入試入学志願書ﾌﾘｶﾞﾅ （姓） 成績請求票 はがれないように貼ってください。 電話番号（ E-mail:電話番号又は携帯電話番号（ E-mail:※誤って記入した場合は，二重線を引き，余白部分に修正内容が明確に分かるように訂正してください。訂正印は不要です。）（ ）（）（ （名） フリガナ 氏 名 男 女 学校の所在地 （国，市，区） 次ページへ続く 理学部系名 系コード 工学部学科名 学科コード 数学系 物理系 化学系 地球科学系 生物系 ） 携帯電話番号（ ）（ ） ※ 学部 入学年月 ～卒業年月 在学 年数 月 正規の 修業年数 特記事項 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 月 日 生 系・学科コード 都・道 府・県 学校名 写真貼付欄 □□□-□□□□ □□□-□□□□
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