書 系 □ 男 □ 女 年 ④ 国 籍（地 域） ） （） （） 電話番号（ E-mail： 分 学 校 教 育 歴 ⑨ 令和5年度（2023年度）東北大学私費外国人留学生入試 ① 志願学部・系等 （フリガナ） ② 氏名 （アルファベット） ③ 生年月日・性別 ⑤ 現 住 所及 び 連 絡 先 ⑥ 日 本 国 内 の連 絡 先 選考結果の通知， 受験票の送付は， すべてこの住所あてに行います。 ②，⑤と同じ場合は記入不要 電話番号（ 区 初等教育 ⑦ 中等教育 在籍した学校の すべてを記入し てください。 高等学校 期卒業」等があれ ば特記してください。 ⑧ 日 本 留 学 試 験 TOEFL iBT®TEST (注) 1 TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP及びTOEICはETSの登録商標です。2 志願者本人が自筆で記入してください。 3 黒ペンで丁寧に記入してください。 4 ※印の欄は記入しないでください。 「飛び級」や「早 フ リ ガ ナ 氏 名 〒 〒 （記述得点を含む。） 学 部 （） 学 校 小 学 校 中 学 校 その他 □ 国際バカロレア等資格取得（資格取得年月： 日 本 語 得 点 文系・理系科目得点 点（ 年 月 日受験） 月 日生 国 （ 携帯電話番号（ （） ） 携帯電話番号（ 名 学校の所在地 点 点 5 □印の欄は該当する事項に を付してください。 6 該当事項はすべて記入してください。 7 誤って記入した場合は，二重線を引き，余白部 分に修正内容が明確に分かるように訂正してください。訂正印は不要です。 選 抜 の 種 類 学 科 （漢字） （） （） 志願者との関 係 入学年月 在学年数 正 規 の修業年数 ～ 卒業年月 年 受 験 番 号 （ 年 月受験） 受 験 記 号 番 号 ※ 専攻 地域・州） （） ） （） ） 特記事項 月） 入 学 志 願 私費外国人留学生
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