志願者チェック欄 年 月 令和 連絡先（確実に連絡のとれる住所等を記入してください。） ※写真票と同じ写真を貼ってください。 経歴（現在，大学に在学又は企業等に在職している場合は，記入してください。） 必ず貼って ください。 □希望する 医学部医学科 総合 令和5共通テスト成績請求票 国公立総合型選抜用 受験記号番号 ※ □ 宮城県出身者に該当 □ 宮城県以外の都道府県出身者に該当 どちらか一方にレ印を付してください。 設置者 国立 公立 私立 正面向・上半身無帽の３か月以内に撮影した写真（裏面に氏名を記入）を貼ってください。 （縦4cm，横3cm） メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。 ＡＯ入試Ⅲ期（医学部医学科） 希望する場合はレ印を記入してください。 学科 普 通 科 理 数 科 農 業 科 工 業 科 商 業 科 総合学科 （ ）学科 写真貼付欄 男 女 との併願 卒業（見込）年月 卒業 ・ 卒業見込 修了 ・ 修了見込 ※志願者本人が記入 志願学部等 ※印の欄は記入しないでください。 志願学部・学科 成績請求票 （はがれないようにしっかりと貼り付けて ください。） 募集単位等 募集単位 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 どちらか一方にレ印を付してください。 志願資格 出身学校所在地 都 ・ 道 府 ・ 県 志願者 住所・電話 緊急時 連絡先 年 月 年 月 志願者は，募集要項の8ページで，指定する大学入学共通テストの教科・科目を受験したことを必ず 確認してください。確認ができた者は，右の□に○印を付けてください。 （○印を付けていない者は，受験できません。） ※誤って記入した場合は，二重線を引き，余白部分に修正内容が分かるように訂正してください。訂正印は不要です。 氏名・生年月日・性別 氏名は，大学入学共通テスト成績請求票に印字されている氏名と同じ文字で記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 平成 年 月 日生 出願要件 ※宮城県地域枠志願者のみ記入 出身学校名 高等学校 学 校 令和5年度（2023年度） 東北大学入学志願書（地域枠入試） □□□-□□□□ （電話番号 － － ） （携帯電話番号 － － ） （氏名） （携帯電話番号 － － ） □
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