氏性名 1 ※印の欄は記入しないでください。 2 入学志願書と同じ写真を貼ってください。 3 □欄は該当する方にレ印を付してください。 正面向・上半身・無帽の3か月以内に撮影した写真（裏面に氏名を記入）を貼ってください。 （縦4cm，横3cm） メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。 写真貼付欄 ※宮城県地域枠志願者のみ記入 フリガナ 生年月日 別 志願学部 ・学科 募集単位 出願要件 ＡＯ入試Ⅲ期(医学部医学科)との併願 令和5年度（2023年度） 東北大学地域枠入試 平成 年 月 日生 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 （どちらか一方にレ印を記入してください。） □ 宮城県出身者に該当 □ 宮城県以外の都道府県出身者に該当 （どちらか一方にレ印を記入してください。） □ 希望する （希望する場合はレ印を記入してください。） 医学部医学科 受験記号番号 ※ □ 男 □ 女 写 真 票
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