必ず両面印刷してください。 令和5年度（2023年度） 東北大学地域枠入試 ※ （注） 裏面の「記入上の注意事項」を参照して記述してください。 ※ 自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 ※印の欄は記入しないでください。 （フリガナ） 1 5 10 15 20 25 志願者氏名 志願学部 志願学科 医学部 医学科 どちらか一方にレ印を付してください。 募集単位 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 活動報告書・自己評価書
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