氏 4 学業における特記事項 職印 ※ ㊞ 1 志願者氏名等 名 2 志願学部等 3 入学意志等の確認 5 人物所見 必ず両面印刷してください。 令和5年度（2023年度） 東北大学地域枠入試 志願学部 医学部 この学生募集〔東北大学地域枠入試〕は，合格した場合には必ず入学し，出願要件⑤⑥に記載の義務の履行を確約できることを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。確認後，下欄の□にチェックしてください。 （注） 記入にあたっては，裏面の「記入上の注意事項」を参照してください。 ※印の欄は記入しないでください。 東北大学総長 殿 フリガナ （高等学校等において作成後，厳封願います。） 志願学科 医学科 学校名 学校長名 作成者 所在地 〒 電話番号 性別 男・女 平成 年 月 日生 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 どちらか一方にレ印を付してください。 職名 氏名 生年月日 募集単位 令和 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 年 月 令和 卒業（修了）見込 下記の者を，貴学の地域枠入試志願者として責任をもって評価します。 また，下記の者が医学部医学科において指定された高等学校等在学時の科目（募集要項4，6ページ）を履修している（履修中も含む。）ことを証明します。 合格した場合には必ず入学し，出願要件⑤⑥に記載の義務の履行を 確約できることを確認した。 志願者評価書
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