・提出前に，出願書類について，不足書類，記入もれ等の不備がないかを確認し，確認後，志願者自身が確認・A4判（写し）で提出 ※ ・大学入学共通テストの成績請求票「国公立総合型選抜用」貼付 ・写真貼付 ・志願者チェック欄記入 ・写真貼付（入学志願書と同じ写真を使用） ・表面のみに記入 ・両面印刷 ・志願者評価書は両面印刷 ・厳封のもの（調査書と志願者評価書の同封可） ・日附印押印のもの ・63円分の郵便切手貼付 ・必要事項（氏名・住所等）の記入 ・必要事項（氏名・住所等）の記入 ・出願要件①（２）に該当する者のみ提出 ・出願書類に不備がないことを確認し，確認欄へレ印の記入 ※印の欄は記入しないでください。 確認欄 （フリガナ） 欄にレ印を付けてください。 ・このチェックリストは、他の出願書類とともに郵送してください。 ① 入学志願書 「所定様式」 ② 写真票 「所定様式」 ③ 志願理由書 ｢所定様式｣ ④ 活動報告書・自己評価書 ｢所定様式｣ ⑤ 英語の資格・検定試験の成績証明書等 ⑥ 調査書 ⑦ 志願者評価書 「所定様式」 どちらかを提出 ⑧ ⑨ 出願書類受領通知用はがき（市販はがき使用） ⑩ 選考結果等送付票 ｢所定様式｣ ⑪ 住民票等 出願書類チェックリスト「所定様式」 （この様式） ⑫ 志願者氏名 出願書類 銀行振込受付証明書 入学検定料免除申請書類 志願学部・学科 医学部医学科 ※どちらか一方にレ印を付けてください 募集単位 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 留意事項 令和5年度（2023年度）東北大学地域枠入試 出願書類チェックリスト
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