※年月日〒㊞（氏名4 学業における特記事項下記の者を，貴学のAO入試Ⅲ期志願者として責任をもって評価します。 また，下記の者が経済学部（理系），医学部医学科，医学部保健学科（看護学専攻を除く。）及び歯学部を志願する場合には，志願学部において指定された高等学校等在学時の科目（13，15～17ページ参照）を履修している（履修中も含む。）ことを証明します。1 志願者氏名等 2 志願学部等 3 入学意志の確認 5 人物所見 （以下は，志願学部が文学部，教育学部，経済学部，医学部医学科，歯学部及び薬学部の場合のみ記入してください。）東北大学総長殿フリガナ志 願 学 部この学生募集〔東北大学AO入試Ⅲ期〕は，志願者が東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は必ず入学することを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。確認後，下欄の□にチェックしてください。 東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は，必ず入学することを確認した。 （注）記入にあたっては，裏面の「記入上の注意事項」を参照してください。（高等学校等において作成後，厳封願います。）志願区分・系・専攻・学科（経済学部，理学部・医学部保健学科・工学部志願者のみ記入）経済学部（ 系） 系）理学部（ 専攻）保健学科（ 工学部（ 学科）学部学校名学校長名作成者所在地電話番号性別男・女 年 職名氏名生年月日月 日生令和）（ ）（ ）職印年 月卒業（修了）見込令和5年度（2023年度） 東北大学AO入試Ⅲ期必ず両面印刷してください。 ※印の欄は記入しないでください。志願者評価書
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