工学部志願者のみ提出 出願基準を参考にして，国際科学オリンピック，部活動，各種コンテスト，コンクール，競技会，懸賞論文等への取組み，資格の取得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を最大5件まで選択し，あなたにとって重要度の高いものから順に記載してください。活動の成果や取得した資格等を示すもの（表彰状，新聞等の記事，論文，英検・TOEFL®TEST・TOEIC®等の成績証明書，各種資格取得証明書等。いずれも写し・A4判）がある場合は，資料番号欄に記入した番号を付し，本報告書に添付してください。 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP及びTOEICはETSの登録商標です。 記載事項確認者 職名 ※ ■ 活動実績1 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 ■ 活動実績2 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 志願者氏名※印の欄は記入しないでください。 必ず両面印刷してください。 令和5年度（2023年度） 東北大学AO入試Ⅱ期 裏面につづく 東北大学総長 殿 記載のとおり相違ありません。 フリガナ （生年月日 平成 年 月 日生，性別 男・女） 氏名 ㊞ （志願者評価書作成者と同じことが望ましい。） 令和 年 月 日 活 動 報 告 書 （工学部志願者用）
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