農学部志願者のみ提出 記載事項確認者 職名 ※ 出願基準を参考にして，学校内の活動（部活動，生徒会など），学校外の活動（各種コンテスト，競技会，留学，ボランティアなど）及び語学の資格取得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を具体的にかつ，可能な限りすべての項目に記載してください。また，活動の成果や取得した資格等を示すものがある場合は，資料番号欄に記入した番号を付し，本報告書に添付してください（いずれも写し・A4判）。 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 〈校内に基礎を置く活動状況〉 ■ 活動実績1 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 ■ 活動実績2 称 名活動の時期 概要の説明 資料番号 志願者氏名※印の欄は記入しないでください。 令和5年度（2023年度） 東北大学AO入試Ⅱ期 必ず両面印刷してください。 裏面につづく 東北大学総長 殿 記載のとおり相違ありません。 フリガナ （生年月日 平成 年 月 日生，性別 男・女） 氏名 ㊞ （志願者評価書作成者と同じことが望ましい。） 令和 年 月 日 活 動 報 告 書 （農学部志願者用）
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