ド表により記入してください。外国の学校の場合は記入しないでください。） 志願者の連絡先 （確実に連絡のとれる住所・電話番号等を記入してください。） 工学部 ※ 誤って記入した場合は，二重線を引き，余白部分に修正内容が明確に分かるように訂正してください。訂正印は不要です。 E-mail （ ） ﾌﾘｶﾞﾅ （姓） （名） 都・道 府・県 学 校 名 都・道 府・県 1.普通科 2.理数科 3.農業科 4.工業科 5.商業科 6.総合学科 7.1～6以外の学科 （ ）学科 男 女 学 科 ※ 高等学校等卒業・修了 （見込）年月 年 月 ※印の欄は記入しないでください。 志願学部 正面向・上半身・無帽の3か月以内に撮影した写真（裏面に氏名を記入）を貼ってください。 （縦4ｃｍ，横3ｃｍ） メガネをかけて受験する者はメガネをかけた写真とします。 卒業（修了） 卒業（修了）見込み 裏面へ続く 写真貼付欄 令和５年度（２０２３年度）東北大学 氏名・生年月日・性別 氏 名 年 月 日生 志願学科・コース 学科名・コース 機械知能・航空工学科 国際機械工学コース 出願資格等 設置区分 電話番号（ ）（ ）（ ） 携帯電話番号（ ）（ ）（ ） 日本国内の連絡先（海外に在住している場合，必ず記入してください。） 又は緊急時の連絡先（日本国内に在住する場合，記入してください。） 氏 名 （志願者との関係： ） 電話番号又は携帯電話番号（ ）（ ）（ ） 高等学校等コード 国立 公立 私立 国外 受験記号番号 ※写真票と同じ写真 を貼ってください。 （高等学校等コードは，令和5年度大学入学共通テスト受験案内の高等学校等コー高等学校 中等教育学校 □□□-□□□□ □□□-□□□□ 入学志願書（グローバル入試Ⅰ期）
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