氏 ※印の欄は記入しないでください。 （注） 記入にあたっては，裏面の「記入上の注意事項」を参照してください。 下記の者を，貴学の地域枠入試志願者として責任をもって評価します。 合格した場合には必ず入学し，出願要件④⑤に記載の義務の履行を 確約できることを確認した。 必ず両面印刷してください。 令和7年度（2025年度） 東北大学地域枠入試 名 志願学部 医学部 この学生募集〔東北大学地域枠入試〕は，合格した場合には必ず入学し，出願要件④⑤に記載の義務の履行を確約できることを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。確認後，下欄の□にチェックしてください。 職名 氏名 1 志願者氏名等 フリガナ 2 志願学部等 3 入学意志等の確認 4 学業における特記事項 5 人物所見 （高等学校等において作成後，厳封願います。） 志願学科 医学科 性別 男・女 平成 年 月 日生 生年月日 募集単位 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 どちらか一方にレ印を付してください。 学校名 学校長名 作成者 所在地 〒 電話番号 ※ 令和 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 年 月 令和 卒業（修了）見込 職印 ㊞ 東北大学総長 殿 志願者評価書
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