氏 募集単位 □ 宮城県地域枠 □ 岩手県地域枠 どちらか一方にレ印を付してください。 職名 氏名 1 志願者氏名等 フリガナ 2 志願学部等 3 入学意志等の確認 4 学業における特記事項 5 人物所見 （高等学校等において作成後，厳封願います。） 志願学科 医学科 性別 生 年 月日 男・女 平成 年 月 日生 学 校 名 学 校 長 名 作 成 者 所 在 地 〒 電 話 番 号 ※ 令和 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 年 月 令和 卒業（修了）見込 職印 ㊞ 東 北 大 学 総 長 殿 ※印の欄は記入しないでください。 （注） 記入にあたっては，裏面の「記入上の注意事項」を参照してください。 下記の者を，貴学の地域枠入試志願者として責任をもって評価します。 合格した場合には必ず入学し，出願要件④⑤に記載の義務の履行を 確約できることを確認した。 必ず両面印刷してください。 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学地域枠入試 名 志願学部 医学部 この学生募集〔東北大学地域枠入試〕は， 合格した場合には必ず入学し，出願要件④⑤に記載の義務の履行を確約できることを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。確認後，下欄の□にチェックしてください。 志 願 者 評 価 書
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