文･経済･医･歯･薬･工学部志願者提出 ※ 志 願 区 分系 ・ 学 科・ 専攻 （経済学部・医学部保健学科・工学部志願者のみ記入） 経済学部（ 系） 保健学科（ 専攻） 工 学 部 （ 学科） ※印の欄は記入しないでください。 （フリガナ） 1 5 10 15 20 25 志 願 者 氏名 志 願 学 部 学部 必ず両面印刷してください。 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学 AO 入試Ⅲ期 （注） 裏面の「記入上の注意事項」を参照して記述してください。 ※ 自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 活動報告書・自己評価書
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