名名 医学部医学科志願者のみ提出 （生年月日 平成 年 月 日生，性別 男・女） 出願基準を参考にして，「総合的な探究の時間」や理数探究等において取り組んだ課題研究，学校内の活動（部活動［大会成績を含む］，生徒会，研究活動など），学校外の活動（各種コンテスト，競技会，懸賞論文，留学，ボランティアなど）および資格の習得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を 5 件選択し，あなたにとって重要度の高いものから順にできるだけ具体的に記載してください。（部活動の大会成績など，同じ種類の活動は 1 つの活動実績にまとめてください。グループで達成した活動実績の場合には，あなたが果たした役割を明確にしてください。）また，活動の成果や取得した資格等を示すもの（表彰状，新聞等の記事，論文，英検・TOEFL®TEST・TOEIC®等の成績証明書，各種資格取得証明書等。）がある場合は，その写し（A4 判）に資料番号を付し，本報告書に添付してください。 ■ 活動実績 1 称 活動の時期 概要の説明 資 料 番 号 ■ 活動実績 2 称 活動の時期 概要の説明 資 料 番 号 記載のとおり相違ありません。 ※ 令和 年 月 日 東 北 大 学 総 長 殿 志 願 者 氏 名フ リ ガ ナ裏面につづく 必ず両面印刷してください。 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学 AO 入試Ⅱ期 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP 及び TOEIC は ETS の登録商標です。 ※印の欄は記入しないでください。 活 動 報 告 書 （ 医 学 部 医 学 科 志 願 者 用 ）
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