名名 （生年月日 平成 年 月 日生，性別 男・女） 記載のとおり相違ありません。 出願基準を参考にして，「総合的な探究の時間」や理数探究等において取り組んだ課題研究，国際科学オリンピック，部活動，各種コンテスト，コンクール，競技会，懸賞論文等への取組み，資格の取得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を最大 5 件まで選択し，あなたにとって重要度の高いものから順に記載してください。活動の成果や取得した資格等を示すもの（表彰状，新聞等の記事，論文，英検・TOEFL®TEST・TOEIC®・GTEC®等の成績証明書，各種資格取得証明書等。いずれも写し・A4 判）がある場合は，資料番号欄に記入した番号を付し，本報告書に添付してください。 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP 及び TOEIC は ETS の登録商標です。 ■ 活動実績 1 称 活動の時期 概要の説明 資 料 番 号 ■ 活動実績 2 称 活動の時期 概要の説明 資 料 番 号 東 北 大 学 総 長 殿 志 願 者 氏 名フ リ ガ ナ必ず両面印刷してください。 工学部志願者のみ提出 ※ 令和 年 月 日 裏面につづく 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学 AO 入試Ⅱ期 ※印の欄は記入しないでください。 活 動 報 告 書 （ 工学 部 志 願 者 用 ）
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