学作所氏 職名 氏名 フリガナ 名 志 願 学 部 この学生募集〔東北大学 AO 入試Ⅱ期〕は，志願者が東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は必ず入学することを出願の要件としています。その旨を志願者に確認してください。 確認後，下欄の□にチェックしてください。 東北大学での勉学を強く志望し，合格した場合は，必ず入学することを確認した。 ける所見を記入してください。） （ア）志願者の能力・素質（理解力・自発性・想像力・計画性・直感力・理論性など） 志願系・学科・専攻（理学部・医学部保健学科・工学部志願者のみ記入） 理 学部 （ 系） 保健学科（ 専攻） 工 学部 （ 学科） 学部 校名 学 校 長 名 成者 在地 電 話 番 号 性別 生 年 月日男・女 年 月 日生 （高等学校等において作成後，厳封願います。） 〒 ※ 令和 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 職印 令和 年 月 卒業（修了）見込 ㊞ 東 北 大 学 総 長 殿 必ず両面印刷してください。 1 志願者氏名等 2 志願学部等 3 入学意志の確認 4 活動報告書の確認（文学部，法学部，医学部，歯学部，薬学部，工学部及び農学部のみ） 志願者の活動報告書の内容を確認後，左の□にチェックしてください。 5 所見（全学部とも記入してください。なお，志願学部が文学部，医学部，歯学部，薬学部，工学部及び農学部の場合は，学業にお6 人物所見（志願学部が文学部，医学部，歯学部，薬学部，工学部及び農学部の場合のみ，記入してください。） （イ）志願者の性格・行動（自主性・持続性・向上心・責任感・好奇心・公共心など） 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学 AO 入試Ⅱ期 下記の者を，貴学の AO 入試Ⅱ期志願者として責任をもって評価します。 ※印の欄は記入しないでください。 志 願 者 評 価 書
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