名 (注) TOEFL, TOEFL iBT, TOEFL ITP 及び TOEIC は ETS の登録商標です。 （生年月日 年 月 日生，性別 男・女） 出願基準を参考にして，部活動，作文・感想文その他の各種コンテストやコンクール，研究発表，懸賞論文，競技会，資格（英検・TOEFL®TEST 等の外国語試験を含む。英語以外も可）の取得など，現在までにあなたが達成した主な活動実績を 3 件選択し，あなたにとって重要度の高いものから順に記載してください。活動の成果や取得した資格等を示すもの（表彰状，新聞等の記事，論文，英検・TOEFL®TEST 等の成績証明書やスコア，各種資格取得証明書等。いずれも写し・A4 判）がある場合は，資料番号欄に記入した番号を付し，本報告書に添付してください。 称 活動の時期 概要の説明及び自己評価 資 料 番 号 記載のとおり相違ありません。 志 願 者 氏 名東 北 大 学 総 長 殿 必ず両面印刷してください。 文学部志願者のみ提出 ※ 年 月 日 裏面につづく 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学国際バカロレア入試 ※自筆（鉛筆書きは不可）又は文字入力して作成したものを提出してください。 ■ 活動実績 1 フ リ ガ ナ※印の欄は記入しないでください。 活 動 報 告 書 （ 文 学 部 志 願 者 用 ）
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