氏 年 月 卒 業 ・ 修了 卒業・修了見込 （高等学校等において作成後，厳封願います。） 志願系・学科（理学部・工学部志願者のみ記入してください。） 学部 性別 生 年 月日 男・女 年 月 日生 系・学科 志願者の活動報告書の内容を確認後，左の□にチェックしてください。 なお，志願学部が文学部，医学部医学科，薬学部，工学部及び農学部の場合は，学業における所見を記入してください。） 学 校名 学 校 長 名 作 成者 所 在地 〒 電 話 番 号 ※ 年 月 日 （ ）（ ）（ ） 職印 下記の者を，貴学の国際バカロレア入試志願者として責任をもって評価します。 1 志願者氏名等 フリガナ 2 志願学部等 4 所見（志願学部が文学部，理学部，医学部医学科，薬学部，工学部及び農学部の場合のみ，記入してください。 5 人物所見（志願学部が文学部，医学部医学科，薬学部，工学部及び農学部の場合のみ，記入してください。） （イ）志願者の性格・行動（自主性・持続性・向上心・責任感・好奇心・公共心など） ㊞ 東 北 大 学 総 長 殿 必ず両面印刷してください。 令和 8 年度（2026 年度） 東北大学国際バカロレア入試 名 志 願 学 部 3 活動報告書の確認（文学部，医学部医学科，工学部及び農学部のみ） （ア）志願者の能力・素質（理解力・自発性・想像力・計画性・直感力・理論性など） ※印の欄は記入しないでください。 職名 氏名 志 願 者 評 価 書
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